АНКЕТА

для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями

в стационарных условиях

Наименование медицинской организации

Текущий месяц

1. Госпитализация была:

28 календарных дней

15 календарных дней

менее 15 календарных дней

Вы были госпитализированы в назначенный срок?

да нет

Вы удовлетворены условиями пребывания в

приемном отделении?

да

нет Что не удовлетворяет?

отсутствие свободных мест ожидания

90 мин и более до 90 мин

до 60 мин до 45 мин

до 30 мин

Вы удовлетворены отношением персонала во

время пребывания в приемном отделении

(доброжелательность, вежливость)?

да нет

2. Вы были госпитализированы?

за счет ОМС, бюджет

да Какую группу ограничения

трудоспособности Вы имеете?

I группа

II группа

III группа

ребенок-инвалид

Медицинская организация оборудована для лиц с

отсутствие пандусов, поручней

отсутствие подъемных платформ (аппарелей)

отсутствие адаптированных лифтов

отсутствие сменных кресел-колясок

отсутствие информационных бегущих строк,

информационных стендов, голосовых сигналов

отсутствие информации шрифтом Брайля

отсутствие доступных санитарно-

гигиенических помещений

отсутствие сопровождающих работников

организации и порядке предоставления

медицинских услуг, доступной на официальном

сайте медицинской организации?

да нет

5. При обращении в медицинскую организацию

Вы обращались к информации, размещенной в

помещениях медицинской организации

(стенды, инфоматы и др.)?

нет

6. В каком режиме стационара Вы проходили

лечение?

дневного стационара

круглосуточного пребывания

Удовлетворены ли Вы питанием во время

пребывания в медицинской организации?

да нет

Вы удовлетворены отношением персонала во

время пребывания в отделении

Возникала ли у Вас во время пребывания в

стационаре необходимость оплачивать

назначенные лекарственные средства за свой

счет?

да нет

Возникала ли у Вас во время пребывания в

стационаре необходимость оплачивать

назначенные диагностические исследования за

свой счет?

нет

медицинских работников медицинской

организации?

да

нет Что именно Вас не

удовлетворило?

Вам не разъяснили информацию о состоянии

здоровья

Вам не дали рекомендации по диагностике,

лечению и реабилитации

Вам не дали выписку

уборка помещений

освещение, температурный режим

медицинской организации требуется ремонт

в медицинской организации старая мебель

9. Удовлетворены ли Вы оказанными услугами

в этой медицинской организации?

да нет

10. Удовлетворены ли Вы действиями

да Характеристика комментария

положительный

отрицательный

13. Вы благодарили персонал медицинской

письменная благодарность (в журнале, на

сайте)

цветы

подарки

услуги

деньги